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2025-09-04 09:00:00
サリー・ニックスは、彼女の健康保険会社が神経学的痛みを和らげるために高価で医師が推奨する治療の代金を支払わないことを知ったとき、彼女は戦いの準備をしました。
何年もかかりました 対立する決定、そして彼女が最終的に承認を勝ち取る前の健康保険会社の切り替え。彼女は1月に治療を開始し、今では他の患者が拒否と戦うのを助けるために時間とエネルギーを導きました。
「彼らが私のところに来たときに私が人々に言うことの1つは、「パニックにならないでください。これは最後のノーではありません」とノースカロライナ州ステートビルのニックス（55歳）は言いました。
コストを制御するために、ほぼすべての健康保険会社が事前の承認と呼ばれるシステムを使用します。これにより、特定の手順、テスト、処方箋を得る前に、患者またはその提供者が承認を求める必要があります。
拒否は控訴することができますが、過去2年間に事前の承認の拒否を受けた被保険者のほぼ半数が、控訴プロセスがやや困難または非常に困難であると報告したと報告しました。 KFFが発行した7月の世論調査、KFF Health Newsを含む健康情報非営利団体。
「それは設計によって圧倒されます」と保険会社は混乱と疲労を知っているので、人々はあきらめます、とニックスは言いました。 「それがまさに彼らにあなたにしたいことです。」
良いニュースは、結果を得るために保険の専門家である必要はないということです、と彼女は言いました。 「押し戻す方法を知る必要があります。」
以前の許可の拒否に直面したときに考慮すべきヒントを次に示します。
1。保険プランを知ってください。
あなたはあなたの仕事を通して保険を持っていますか？ Healthcare.govを通じて購入した計画？メディケア？メディケアの利点？メディケイド？
これらの区別は混乱する可能性がありますが、非常に重要です。さまざまなカテゴリの健康保険は、さまざまな機関によって管理されているため、さまざまな事前の承認規則の対象となります。
たとえば、連邦市場計画やメディケアおよびメディケアアドバンテージプランは、米国保健福祉省によって規制されています。雇用主が後援する計画は、労働省によって規制されています。州機関が管理するメディケイドプランは、州と連邦の両方の規則の対象となります。
ポリシーに固有の言語を学びます。健康保険会社は、すべてのプランで均一に事前の承認要件を適用しません。保険会社が独自の規則に従っていることを確認して、州および連邦政府が設定した規制を確認してください。
2。アピールするためにプロバイダーと協力してください。
フィラデルフィア地域の入院患者リハビリテーション病院で2024年に退職したキャスリーンラバンチは、患者に代わって健康保険会社とコミュニケーションをとるキャリアの多くを費やしました。
Lavanchy氏によると、医療保険会社に連絡する前に、プロバイダーに電話して、医療管理者または事前の承認控訴を処理するオフィスの誰かと話をするように頼みます。
良いニュースは、あなたの診療所がすでに控訴に取り組んでいるかもしれないということです。
医療スタッフは「あなたの声」として行動することができます、とニックスは言いました。 「彼らはすべての言語を知っています。」
あなたまたはあなたのプロバイダーは、控訴プロセス中に「ピアツーピア」レビューを要求できます。これにより、医師は保険会社で働く医療専門家と電話であなたのケースについて話し合うことができます。
3。編成されます。
多くの病院や医師は、MyChartと呼ばれるシステムを使用して、医療記録、テスト結果、および通信を整理して、簡単にアクセスできるようにします。同様に、患者は、電話、電子メール、カタツムリメール、およびアプリ内のメッセージの記録、保険の控訴に関連するすべての資料を追跡する必要があります。
Nix氏によると、すべてをデジタルまたは紙の上に編成する必要があります。ある時点で、彼女自身の記録は、彼女の保険会社が相反する情報を与えたことを証明したと彼女は言った。記録は「私を救ったもの」だったと彼女は言った。
「素晴らしい紙の道を置いてください」と彼女は言いました。 「すべての電話、すべての文字、すべての名前。」
障害患者とその家族向けにオンラインリソースを提供する非営利団体であるSpecial Neash Resource ProjectのエグゼクティブディレクターであるLinda Jorgensenは、すべての紙のコピーを具体的に維持することを拒否している患者に助言しています。
「紙の上にないなら、それは起こらなかった」と彼女は言った。
特別なニーズを持つ大人の娘の介護者を務めるヨルゲンセンが作成されました 無料のフォーム 保険会社との電話中にメモを取るときにガイドするのに役立ちます。彼女は、会話を進める前に、保険代表に「チケット番号」と彼らの名前を尋ねることを勧めました。
4。できるだけ早くアピールします。
銀の裏地は、ほとんどの否定が控訴された場合、覆されているということです。
メディケアの利点 KFFが発行したデータ 1月、2019年から2023年までの事前の承認拒否の82％近くが、控訴時に部分的または完全に覆されていることがわかりました。
しかし、時計は刻々と過ぎています。によると、ほとんどの健康プランはあなたに決定を上訴するのにわずか6か月しか与えていません レイアウトされたルール 手ごろな価格のケア法で。
「dillydally dillydally」とヨルゲンセンは、特に米国の郵便サービスを通じて紙の控訴または支持書を送っている場合はアドバイスしました。彼女は、締め切りの少なくとも4週間前に迅速に提出することをお勧めします。
スピードのために、一部の人々はそうです 人工知能に目を向ける カスタマイズ可能なアピールレターの作成ヘルプ。
5. HR部門に援助を求めてください。
雇用主を通じて健康保険に加入した場合、あなたの健康計画が「自己資金」または「自己保険」である可能性が十分にあります。つまり、雇用主は健康保険会社と契約して給付を管理しますが、雇用主はあなたのケアの費用を担当します。
なぜそれが重要なのですか？自己資金の計画では、最終的に雇用主に補償されているか、またはカバーされていないかについての決定が決定されます。
たとえば、医師が手術を受けることを推奨しており、保険会社が一般的に使用されるフレーズである「医学的に必要ではない」とみなし、保険会社が事前の許可を拒否したとしましょう。あなたの計画が自己資金である場合、雇用主は保険会社ではなく、あなたの医療費のためにフックにいるので、あなたはあなたの仕事で人事部門にアピールすることができます。
もちろん、雇用主が支払うことに同意する保証はありません。しかし、少なくとも、助けを求めて手を差し伸べる価値があります。
6。支持者を見つけます。
多くの州は無料で動作します 消費者支援プログラム、電話または電子メールで入手できます。これにより、アピールを提出するのに役立ちます。彼らはあなたの利益を説明することができ、あなたの保険会社が要件を遵守していない場合、介入する可能性があります。
それを超えて、患者擁護財団などの一部の非営利擁護グループが役立つかもしれません。財団のウェブサイトにはそうです アピールレターに何を含めるかについてのガイダンス。重度の病気と闘う人のために、財団のスタッフはあなたと一対一で協力して否定と戦うことができます。
7。ノイズをします。
私たちは これについて以前に書いた。時々、いつ 患者と医師は保険会社をオンラインで恥じます、否定が覆されます。
患者が議員に連絡する場合も同じことが当てはまります。州法は健康保険のいくつかのカテゴリを規制しており、保険契約の設定に関しては、州議会議員は保険会社に説明責任を持たせる権限を持っています。
あなたの議員に手を差し伸べることは仕事が保証されていませんが、それはショットの価値があるかもしれません。
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