2021年統合歳出法と最近の連邦医療価格透明性規制 雇用主を勇気づけた 保険会社がブローカー、コンサルタント、ベンダーに支払っている金額を精査し、 匿名化された請求データを比較する 公開されている情報を活用し、病院の診療報酬率を調査する。
「3、4年前までは、情報の透明性が今よりはるかに低く、支出が実際に効果的かどうかを評価するのは困難でした。しかし、現在は透明性の面ではるかに多くの情報があり、『よし、これで賭け金はより高くなった』と言えるようになりました」と、数十の地域、州、地方の雇用主協会で構成される全米医療購買者連合の会長兼CEO、ショーン・グレミンガー氏は語った。
自家保険の雇用主は、従業員の医療費を自社の資金で支払い、給付金の管理、プロバイダーネットワークの維持、請求処理のために保険会社を第三者管理者として雇用している。一部の企業は、保険会社が彼らに 病院サービスに3倍の費用を支払う 他の人よりも メディケアの20倍 グレミンガー氏は、雇用主や労働組合からの報告に基づき、薬代を請求するケースが相次いでいると述べた。
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「保険会社が現在、そして今後目にするのは、保険会社からプロバイダーに支払われる金額が、彼らの銀行口座から引き落とされる金額と必ずしも一致しないということだ」と、以前はニュージャージー州の学校および州職員健康保険プログラムを監督していた、バーサン・コンサルティングの代表取締役クリス・ディーコン氏は述べた。
雇用主は警鐘を鳴らす
1億5,300万人以上の労働者と扶養家族（人口の45%以上）が職場ベースの健康保険に加入しており、これが最も一般的な保険加入源となっている。
雇用主と従業員が 医療費にうんざり雇用主が後援する家族向け健康保険の平均年間費用 7%上昇して23,968ドル KFFの調査によると、昨年の家族向け保険料は10年前より46.6%高くなった。
「健康保険は雇用主にとって、多くの場合、最も重要な支出の 1 つであるため、多額の資金が絡んでいます。また、健康保険や、福利厚生の提供を手伝うベンダーを監視することには、重大な受託者責任が伴います」と、雇用主の健康保険スポンサーやベンダーに助言する法律事務所 Faegre Drinker Biddle & Reath のパートナー、サラ・バスラー・ミラー氏は述べた。
食品・飲料メーカーのクラフト・ハインツ、食品・施設ベンダーのアラマーク・サービス、工業サプライヤーのWWグレインジャー、化学品メーカーのハンツマン・インターナショナルは、最も重大な措置を講じており、従業員の福利厚生を不適切に管理し、従業員の福利厚生を規定するERISA法の下での受託者義務に違反したとして、アエトナに対して個別に訴訟を起こした。
ディーコン氏は、これらの訴訟はすべてアエトナが標的となっているが、この法的戦略は第三者管理会社として運営するあらゆる保険会社に適用されるため、他の医療保険会社に対する訴訟も起こり得ると指摘。「これらの手続きや支払いモデルに関しては、どの保険会社も同じルールに従っている」と同氏は述べた。
クラフト・ハインツは訴状の中で、2012年以降アエトナに医療サービス料として10億ドル以上を支払ったと述べ、アラマークは2018年以降2億ドル以上を支払ったと述べ、WWグレインジャーは2020年から2022年までに1億5300万ドル以上を支払ったと主張している。各社は、多額の支払いがアエトナが支払うべきではなかった請求や保険会社が着服した未公開の手数料に充てられたと主張している。
たとえば、「テキサス健康診断センターは肥満手術後の保険適用外の美容整形手術、具体的には腹部形成術の費用を保険会社に請求した」とWWグレインジャーの苦情には記されている。「アエトナは手術費用を承認したため、保険会社は保険適用外の美容整形手術に3万ドル以上を支払った。」
WWグレインジャーとハンツマン・インターナショナルは係争中の訴訟についてはコメントしないと述べた。仲裁を進めているクラフト・ハインツとアラマークはインタビューの要請に応じなかった。
アエトナはこれらの件についてコメントを控えたが、一般的な声明を発表した。「連邦政府の規制下にある複雑な健康・福祉プランの第三者管理者として、アエトナは商業プランスポンサーと提携し、プランスポンサーの従業員が質が高く、手頃で便利な医療を受けられるように尽力しています」と同社は述べた。
医療保険業界団体AHIPは、これらの訴訟が保険会社に与える影響についてのコメント要請を拒否した。
これから何が起こるのか
医療給付の専門家は、今後数か月でより多くの雇用主が訴訟を起こし、費用を回収し、訴訟を回避しようとするだろうと述べた。従業員はすでに、製薬会社のジョンソン・エンド・ジョンソンとウェルズ・ファーゴ銀行を別々に訴えており、薬局給付管理契約で保険契約者が損害を被ったと主張している。 処方薬に高額を支払う。
「私の希望は、それが実際に本当の変化をもたらすことです。 [third-party administrators] 「保険会社は、顧客が実際にこうした情報に注目しており、受託者責任を真剣に受け止めていることを知らされたため、行動を起こすべきだ」とグレミンガー氏は述べた。保険会社が請求をより適切に管理すれば、雇用主と加入者の医療費の増加を徐々に遅らせることができる可能性があると同氏は述べた。
ディーコン氏は、大手保険会社を所有するヘルスケア複合企業は賢明であり、雇用主の要求に屈した場合に失うであろう金銭を補う方法を見つけるだろうと述べた。「決算発表の場で『彼らは我々のやり方を理解した。株主価値に対するリターンが減るだけだ』と言うCEOはいないだろう」と同氏は述べた。