自動車保険に審査委託制度を適用した結果、医療費が１兆ウォン以上節約されたという調査結果もある。これにより、自動車保険対象車両１台当たりの保険料が毎年３万ウォン近く引き下げられることになる。 「ナイロン患者」（偽患者）を排除するための医療費の審査強化が影響したと分析されている。
ソウル大学産学連携財団（研究代表者ホン・ソクチョルソウル大学経済学部教授）は8日、このような内容の「自動車保険委託見直し事業の有効性評価と運営計画の改善研究」と題する報告書を発表した。本来、自家保険の患者が適切な治療を受けているかどうかを審査するのは各保険会社が担当していた。しかし、虚偽・過剰医療や医療費をめぐる紛争が表面化したため、健康保険の医療費の審査・評価を行う医療保険審査評価院（HIRA）がその業務を引き継ぐことになった。 HIRA委託審査制度は2013年7月から導入されています。
報告書によると、自家保険委託審査制度による純経済効果は11年間で総額1兆910億ウォンと試算された。医療費抑制効果や過剰治療の事前・事後管理効果を、委託審査をしない場合と比較した結果です。特に、不要な入院が減少したことにより、自家保険加入者の保険料負担の軽減につながりました。 1加入当たりの年間平均保険料節約額は2万6000ウォンと分析された。ホン・ソクチョル教授は「委託審査がなければ、加入者の保険料はさらに上昇していただろう」と説明した。
その背景には審査基準の着実な強化がある。代表例としては、2022年度の入院費審査強化による捻挫入院費の不認定や、2023年度の長期療養に対する診断書の提出義務化などが挙げられます。事故による軽傷でもより多くの保険金を徴収するために、不必要な治療や長期にわたる治療を減らすことが目的です。
HIRA自動車保険審査センターのキム・エリョン所長は、「最近、自動車保険に加入している患者の基礎疾患（持病）も問題になっている。交通事故で病気が急に悪化したのか、それとも最初から問題があったのかを明確に判断することが重要だ」とし、「医療費の自主的かつ専門的な審査の必要性が高まっていることを意味する」と述べた。
制度上の限界もあります。 ＨＩＲＡは診療報酬の審査のみを行っており、診療報酬基準を議論する診療報酬紛争審査会には参加していないため、意見調整に時間がかかる。さらに、自家保険の審査基準を専門的に審査できる常勤の審査員も不足しています。国民健康保険庁の定員（定員55人）に比べて職員数が３人と少ないため、担当者がいないと内科などの業務に対応するのが難しい。その結果、最近では東洋医学を中心に保険支払額が増加しており、経済的負担が増大している。
研究者らは、将来的に「患者の放置」など過剰な治療を抑制するには、HIRAの業務範囲を明確にする法律が必要だと考えた。 HIRAが保険会社と年間委託契約を結ぶ代わりに、自動車損害賠償保証法に基づく自社事業として規定することで法的権限を強化する考えだ。また、審査基準を向上させるための常勤審査員の拡充や、HIRAが参加する専門審査機関の設立なども行うべきであるとの意見もあった。
ホン教授は、「自己保険見直しがHIRAの独自の機能として法制化されれば、制度改善がより積極的に行われ、医療費抑制や保険料引き下げの効果がより大きくなると思う」と述べた。
#ナイロン患者を特定する委託審査で自動車保険1兆ウォンを節約