貧血を伴うMIでは、結果は自由輸血に有利になる可能性がある

患者の場合 心筋梗塞 (MI) と貧血の場合、3,500 人の患者において、「寛容な」赤血球 (RBC) 輸血戦略は、「制限的な」輸血戦略と比較して、30 日以内に再発する MI または死亡のリスクを有意に減少させることはなかった。 MINTトライアル。

ニュージャージー州ニューブランズウィックにあるラトガース大学ロバート・ウッド・ジョンソンのジェフリー・L・カーソン医師は記者会見で、「統計的に有意ではないが、結果は一貫して寛大な輸血戦略を支持するものであった」と述べた。

彼は本日、米国心臓協会（AHA）の2023年科学セッションの最新トライアルセッションでこの研究を発表し、同時に オンラインで公開 の中に ニューイングランド医学ジャーナル。

「輸血するかどうかは、急性心筋梗塞の患者を治療する臨床医が毎日直面する決断です」とカーソン医師は語った。

「我々の主要結果に基づいて、自由輸血戦略が決定的に優れているとは主張できない」と同氏は述べた。「95%信頼区間は、2つの輸血戦略間に差がないことに相当する治療効果と一致しており、臨床的に適切な利益と一致している」リベラル戦略だ。」

カーソン教授は、貧血や心臓手術などの「他の状況での他の試験とは対照的に」、「結果は、寛大な輸血戦略が有害なリスクを許容しながらも臨床的利益をもたらす可能性があることを示唆している」と述べた。

「寛大な輸血戦略は、MIの貧血患者に対する輸血に対する最も賢明なアプローチである可能性がある」と同氏は付け加えた。

ホームランではない

この解釈に同意する人もいた。 記者会見で研究討論者を務めたニューヨーク市コロンビア大学のマーティン・B・レオン医学博士は、この研究は臨床現場で「よくある疑問に対処している」と述べた。 この検査は、結果をより一般化できるように設計され、非常に幅広い患者グループを対象として、国際的に適切に実施されました（ただし、ほとんどの患者は米国とカナダでした）。 Leon 氏は、98% の追跡調査は非常に良好であり、治験参加者は 2 つの輸血戦略の違いを示したという点で目標を達成したと付け加えた。

レオン氏によると、30日時点での死亡または心筋梗塞の再発を合わせた転帰で効果が見られるためには、治療に必要な数は40人だったという。 の Pこの値は 0.07 で、統計的に有意な「ギリギリ」でした。

この研究は主要な結果としては「ホームランではない」と同氏は指摘した。 しかし、結果の多くは寛大な輸血戦略を支持する傾向がありました。 注目すべきことに、特定の転帰ではない心血管死は、寛容な輸血戦略を受けたグループで有意に低かった。

カーソン教授は、これらの心筋梗塞と貧血患者においては、多量の輸血戦略が「明らかに優れているわけではない」が、この試験は多量の輸血戦略が有利であると解釈されるだろうと述べた。

ハーバード大学医学部医学教授であり、ハーバード大学のBaimおよびPERFUSE臨床研究研究所の最高経営責任者であるC.マイケル・ギブソン医師も同様の見解を表明した。

「自由輸血に関連する急性の危害が存在しないことと、これまで最大規模の裁判で自由輸血を支持する証拠が圧倒的に多かったことを考慮すると、自由輸血は実行可能な管理戦略であるように思われる。特に、非STEMIタイプ1MIの患者であり、臨床判断の指示に従って。」

合計 820 人の心筋梗塞と貧血患者の輸血閾値を比較した小規模なランダム化比較試験は 3 件のみであるとギブソン氏は述べ、この点は試験研究者らも指摘している。 結果は試験間で一貫性がなかった。CRIT 試験 (N = 45) は制限的な戦略を支持し、MINT パイロット研究 (N = 110) は寛大な戦略を支持し、 REALITYトライアル (N = 668) は、30 日間の MACE において、自由戦略と比較して制限戦略の非劣性を示しました。

MINT 試験は、これまでのすべての研究を合わせた規模の 4 倍規模でした。 しかし、ほとんどの結果はマイナスであるか、利益にとって重要性がぎりぎりでした。

心臓死は制限群の5.5％で、自由群の3.2％よりも多かった（リスク比） [RR]1.74、95% CI、1.26 – 2.40）、しかしこれは裁定がなく、一次、二次、三次アウトカムとして指定されていなかった – 研究者らもこのことを指摘している。 心臓病と分類された死亡者は半数未満であり、これは「奇妙だ」とギブソン氏は述べた。

同氏は、制限的輸血戦略は、1型MIの参加者におけるイベントの増加と関連していた(RR、1.32、95% CI、1.04～1.67)と指摘した。

研究の強みとしては、参加者の45.5%が女性だったことなどが挙げられるとギブソン氏は述べた。 限界としては、裁判が「やや不十分」だったことなどが挙げられる。 また、制限を設けたグループであっても、参加者は平均0.7単位のパックされた摂取量を摂取しました。 赤血球。

完全輸血グループにおける 10 g/dL 閾値の遵守は中等度でした (退院時 86.3%) ことを研究者らは認めました。 研究者らは、これは多くの場合、体液過剰に対する懸念などの臨床上の判断や退院のタイミングによるものであると指摘している。 さらに、長期的な危害（マイクロキメリズム）の可能性は不明です。

「探索的分析では、十分な輸血には有意ではない急性の利点が一貫してあり、心血管死亡率の名目上の減少と1型MI患者の転帰の改善があったが、結果的に検出力不足に終わった」とギブソン博士は要約した。 「長期的な追跡調査は、慢性的な転帰を評価するのに役立つでしょう。」

これは非常によく行われた、質の高い、重要な研究であり、画期的な試験とみなされるだろう、とトロント大学およびカナダのトロントにあるセント・マイケルズ病院の C. デビッド・メイザー医学博士は語った。 ハート.org | メドスケープ心臓病学。

残念なことに、「期待されていたほど決定的なものではなかった」とメイザー氏は嘆いた。 それにもかかわらず、貧血や心筋梗塞の患者に対して「人々はこれを寛大な輸血戦略を支援すると解釈するかもしれないと思う」と同氏は述べた。

メイザー氏はこの研究には関与していなかったが、 TRICS-3トライアルこの論文は、以前に報告されたように、心臓手術を受ける貧血患者に対する寛大な赤血球輸血戦略に異議を唱えた。

」赤血球輸血 2023 AABB 国際ガイドライン」 カーソンが主導し、10月12日にオンラインで公開されました。 自工会これらのガイドラインには現在の研究は含まれていないが、Mazer氏は、安定した患者には制限的な戦略を推奨していると述べた。

REALITY試験では、制限的戦略では重大な心臓有害事象（MACE）イベントが少なかったと同氏は指摘した。

MINT は、高い値と ヘモグロビンが低い しきい値。 「その中間に最良のものが存在する可能性がある」と同氏は語った。

Mazer氏はまた、MINTが主要転帰の群間差異を検出するために、より多くの登録とより高い検出力（たとえば、80％ではなく90％）で設計されていれば重要性を達成した可能性があるとも指摘した。

研究の根拠、設計、および調査結果

カーソン氏は、貧血、つまり赤血球数の低下は心筋梗塞患者によく見られると指摘した。 正常なヘモグロビンは男性で 13 g/dL、女性で 12 g/dL です。 患者のヘモグロビン値が 7 または 8 g/dL を下回った場合にのみ濃厚赤血球輸血を行うことが広く採用されていますが、急性心筋梗塞の患者がより高いヘモグロビン値から恩恵を受けるかどうかは不明です。

「輸血は心筋組織への酸素供給を改善することで虚血性損傷を軽減し、再梗塞や死亡のリスクを軽減する可能性がある」と研究者らは書いている。 「あるいは、より多くの血液を投与すると、より頻繁に血液が投与される可能性があります。 心不全 体液過多、感染症によるもの 免疫抑制粘度の上昇による血栓症と炎症。」

2017年から2023年にかけて、研究者らは米国（患者2157人）、カナダ（885人）、フランス（323人）、ブラジル（105人）、ニュージーランド（25人）、オーストラリア（9人）の144施設で18歳以上の成人3504人を登録した。 ）。

参加者は、24 時間以内に ST 上昇または非 ST 上昇 MI およびヘモグロビン <10 g/dL を示しました。 タイプ 1 (アテローム性動脈硬化性プラーク破壊)、タイプ 2 (アテローム血栓性プラーク破壊のない需要と供給の不一致)、タイプ 4b、またはタイプ 4c の MI 患者が適格でした。

彼らは以下を受け取るようにランダムに割り当てられました。

• 「寛大な」輸血戦略 （患者 1755 人）：無作為化後 1 単位の赤血球を投与し、退院または 30 日間までヘモグロビン 10 g/dL 以上を維持するために赤血球を輸血した。

患者の平均年齢は72歳で、46％が女性でした。 4分の3以上（78％）が白人、14％が黒人でした。 彼らは頻繁に病気を併発しており、約 3 分の 1 には心筋梗塞の病歴があり、 経皮的冠動脈インターベンションまたは心不全。 14％が人工呼吸器を使用しており、12％が腎透析を受けていた。 入院期間の中央値は 2 つのグループで 5 日でした。

ベースラインでは、両グループの平均ヘモグロビンは 8.6 g/dL でした。 1、2、および 3 日目の平均ヘモグロビンは、制限的輸血グループではそれぞれ 8.8、8.9、および 8.9 g/dL、自由輸血グループではそれぞれ 10.1、10.4、および 10.5 g/dL でした。

輸血された血液の平均単位数は、制限的戦略グループでは 0.7 単位、自由な戦略グループでは 2.5 単位であり、およそ 3.5 倍の差がありました。

57 人の患者（20 人は制限的戦略、37 人は寛大な戦略）を対象に部位を調整し、不完全な追跡調査を行った後、制限群と寛容群の主要アウトカムの推定リスク比（RR）は 1.15 でした。 P =.07。

表 1. 主要転帰、制限的輸血と自由輸血

30日間の結果	制限的な (%)	リベラル (%)	リスク比 (95% CI)	P
死またはMI*	16.9	14.5	1.15 (0.99 – 1.34)*	.07

* 補完された欠損データあり

表 2. 副次的転帰およびその他の転帰、制限的輸血と自由輸血

30日間の結果	制限的な (患者の割合)	リベラル (患者の割合)	リスク比 (95% CI)
死*	9.9	8.3	1.19 (0.96 – 1.47)
ミ*	8.5	7.2	1.19 (0.94 – 1.49)
死亡、心筋梗塞、血行再建術、 再入院*	19.6	17.4	1.13 (0.98 – 1.29)
心不全**	5.8	6.3	0.92 (0.71 – 1.20)
心臓死**	5.5	3.2	1.74 (1.26 – 2.40)

*二次的成果 **その他の成果

「95%信頼区間には、自由な輸血戦略の臨床的利点を示唆する値が含まれているが、より制限的な輸血戦略の利点を示唆する値は含まれていないことが観察された」と研究者らは書いている。 心不全およびその他の安全性の結果は 2 つのグループで同等でした。

この試験は、国立心肺血液研究所、カナダ血液サービス、カナダ保健研究所循環呼吸器健康研究所からの助成金によって支援された。 カーソン、レオン、ギブソン、およびメイザーは、関連する金銭的関係を報告していません。