急性心筋梗塞、貧血における自由輸血戦略と制限的輸血戦略に違いはない

重要なポイント:

• 自由輸血戦略と制限輸血戦略では、急性心筋梗塞および貧血患者の 30 日時点での死亡または心筋梗塞の発生率は同様でした。
• ほとんどの結果の点数推定では、リベラルな戦略が支持されました。

フィラデルフィア — MINT試験の結果によると、急性心筋梗塞と貧血の患者では、30日時点での死亡と心筋梗塞の複合転帰に関して、自由輸血戦略と制限的輸血戦略の間に差はなかった。

NHLBI が資金提供したこの試験は、米国心臓協会の科学セッションで発表され、同時に出版されました。 ニューイングランド医学ジャーナル対象には、急性心筋梗塞（STEMIまたは非STEMI）およびヘモグロビン閾値10 g/dL未満と定義される貧血を患う患者3,504人（平均年齢72.1歳、女性45.5％）が含まれていた。 患者は、自由輸血戦略（ヘモグロビンカットオフ < 10 g/dL）または輸血戦略にランダムに割り当てられました。 制限的な輸血戦略 (ヘモグロビンカットオフ 7 g/dL または 8 g/dL)。

「貧血がよくある 心臓発作の患者では」 ジェフリー・L・カーソン医師、 学長兼特別医学教授であり、ニュージャージー州ニューブランズウィックにあるラトガース生物医学・健康科学キャンパスの一般内科部長であるリチャード・C・レイノルズ医学博士は記者会見でこう述べた。 「正常なヘモグロビン値は男性で 13 g/dL、女性で 12 g/dL です。 心臓発作患者における赤血球輸血の適応については議論の余地がある。 他の環境での試験では、制限的な輸血戦略の使用が安全であることが示唆されています。 MINT試験の目的は、より多くの輸血と10gのヘモグロビンレベルを使用した場合と比較して、より少ない輸血と7g/dLから8g/dLの低いヘモグロビンレベルを使用した場合とで、死亡またはMIのリスクが異なるかどうかを判断することでした。心臓発作を起こし、血球数が 10 g/dL 未満の患者の /dL。」

患者の約半数がランダム化前に血管​​造影を受け、55.8%が2型MI、41.7%が1型MI、81.3%が非STEMI、平均ヘモグロビン値は8.6g/dL、クレアチニン値中央値は1.4mg/dLで、約1.5mg/dLであった。研究者らによると、3人目は心筋梗塞、PCI、心不全の病歴があり、約半数が腎不全を患っていた。

主要アウトカムはMIまたは30日後の死亡であった。

輸血された赤血球単位の平均数は、制限群では 0.7 個、自由群では 2.5 個でした。 カーソン氏によると、制限群の平均ヘモグロビン値は1日目で1.3g/L、3日目で1.6g/DLが自由群よりも低かったという。

主要アウトカムは、制限群の16.9％で発生したのに対し、自由群では14.5％であった（不完全な追跡調査に対する複数の代入を用いてモデル化されたRR = 1.15、95％CI、0.99-1.34。 P = .07）とカーソン氏は語った。 未調整の RR は 1.16 (95% CI、1-1.35) でした。

主要アウトカムの個々の要素について、制限的戦略では患者の 9.9% で死亡が発生したのに対し、自由戦略では患者の 8.3% で死亡し（RR = 1.19; 95% CI、0.96-1.47）、MI は 8.5% で発生しました。制限的グループの割合は7.2%だったのに対し、自由主義グループは7.2%でした（RR = 1.19; 95% CI、0.94-1.49）。

心臓死は制限群でより頻繁に発生し（5.5% vs. 3.2%; RR = 1.74; 95% CI、1.26-2.4）、輸血に関連した心臓過負荷事象は制限群よりも制限群の方が頻度が低かった。戦略グループ (0.5% vs. 1.3%; RR = 0.35; 95% CI、0.16-0.78)。

研究者らは、他の臨床転帰事象では両グループ間に差がなかったと判明した。

1型MIの患者では、主要アウトカムは自由群よりも制限群で発生することが多かった(RR = 1.32; 95% CI、1.04-1.67)が、2型MIの患者では、制限群に差はなかった。 Carsonらは、グループ間の主な結果を報告した。

ジェフリー・L・カーソン

「統計的に有意ではありませんが、結果は一貫して寛大な輸血戦略を支持するものでした」とカーソン氏は述べた。 「他の臨床現場とは対照的に、試験結果は、寛大な輸血戦略が低リスクで臨床上の利益をもたらす可能性があることを示唆しています。 寛大な輸血戦略は、心筋梗塞を伴う貧血患者への輸血に対する最も賢明なアプローチである可能性があります。」

マーティン・B・レオン

記者会見での議論の中で、 マーティン・B・レオン医師、 医学教授で最高イノベーション責任者、コロンビア大学アービング医療センター心臓病部門心臓血管データサイエンスセンター所長、心臓血管研究財団の創設者である同氏は次のように述べています。しかし、多くのことはより自由な輸血戦略を支持しているので、おそらくそれが一般的な解釈になるでしょう [of the trial]。 具体的には、心血管死が5.5%から3.2%に減少しました。 それは大幅な削減です。 より大きな影響を示した、事前に指定された他のサブグループもありました。 最終的な結論としては、すべての患者に対して寛大な戦略を採用するのが必ずしも優れているわけではないが、効果量は若干小さいが意味があると解釈されるのではないかと思う。 点推定値が非常に一貫しているため、リベラルな戦略がおそらくほとんどの患者コホートで支配的な戦略となるでしょう。」

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サミン K. シャルマ医師、FACC、FSCAI

心筋梗塞や貧血の患者を対象とした治験が続けられていることに私は今でも驚いています。 すでに 2 つの試験 (CRIT と REALITY) があり、基本的に 8 g/dL のヘモグロビンと 10 g/dL を比較する試験が行われています。 8 g/dL は問題なく、10 g/dL を実行しても効果がないことがわかりました。 研究によると、より多くの血液を投与すると、患者は心不全に陥ったり、より多くの症状が発生したりする可能性があります。 これはこの分野で最大の裁判であり、これまでの裁判と同じメッセージが込められています。それは、「リベラルな戦略は必要ない」ということです。 ヘモグロビンを約 8 g/dL に保つ制限的な戦略がおそらく有益です。 輸血は多くの炎症性変化を引き起こし、場合によっては血栓形成促進効果を引き起こすため、寛大な戦略は有害ですらあります。 この大規模な試験は、STEMI 患者のヘモグロビンが 8 g/dL であればまったく問題ないという結論を完全に裏付けています。 10 g/dL にしようとする必要はありません。

サミン K. シャルマ医師、FACC、FSCAI

心臓インターベンション科ディレクター

マウント・サイナイ・ヘルス・システム（ニューヨーク州）

開示事項: シャルマは関連する財務開示を報告していない。

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